Arthrose post-traumatique du poignet

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L'arthrose post-traumatique du poignet est essentiellement radio-carpienne, puis dans ses formes avancées médio-carpienne. Dans la majorité des cas il s'agit d'une séquelle d'entorse scapho-lunaire ou de pseudarthrose du scaphoïde(1,2). Plus rarement on retrouvera un antécédent de fracture articulaire du poignet ou de luxation rétro-lunaire du carpe.

D'évolution lente, mais certaine, sa détection précoce permet d'en traiter la cause. Non traitée elle devient de plus en plus invalidante, avec des conséquences socio-économiques potentiellement lourdes. A terme, dans les stades avancés, la chirurgie devient palliative, au prix d'une fonctionnalité altérée.

Dans cet article nous aborderons d'abord les mécanismes qui aboutissent à l'arthrose. Puis nous décrirons les différents stades radiologiques dans les arthroses consécutives aux entorses scapho-lunaires et aux pseudarthroses du scaphoïde. Enfin nous passerons en revue les différentes options chirurgicales.

Biomécanique du poignet et physiopathologie de l'arthrose

Le poignet est constitué du radius, du ligament triangulaire et du carpe. Il unit la main à l'avant-bras.

Le carpe est lui-même divisé en deux rangées. La "première rangée" est proximale, la "deuxième rangée" est distale. Le mécanisme de ces deux rangées est à la base de toute la pathologie post-traumatique du poignet.

Première rangée des os du carpe

La première rangée des os du carpe contient le scaphoïde, le lunatum et le triquetrum. Elément important, elle ne comporte aucune insertion tendineuse. En effet bien que le pisiforme reçoive l'insertion du fléchisseur ulnaire du carpe, il n'est pas considéré comme faisant partie de la première rangée.

Première rangée des os du carpe
Première rangée des os du carpe

Partant de ce fait, son rôle consiste à transmettre les forces de la deuxième rangée vers le radius. Elle agit en quelques sortes comme un roulement(3–5).

Le lunatum est parfaitement congruent avec le radius, ce qui n'est pas le cas du scaphoïde. Ce dernier, grâce à sa forme excentrique, transforme les forces de compression provenant de la deuxième rangée en forces de flexion. Toutes les pathologies arthrogènes comportent ainsi une atteinte qui touche le scaphoïde.

Le scaphoïde et le lunatum n'ayant pas le même niveau de congruence avec le radius, de ce fait leurs degrés de mobilités sont distincts. Pour cette raison le ligament scapho-lunaire, qui unit ces deux os, a un rôle capital. Il assure la transmission des forces et une mobilité coordonnée au sein de la première rangée.

Deuxième rangée des os du carpe

La deuxième rangée des os du carpe contient le trapèze, le trapézoïde, le capitatum (grand os) et l'hamatum.

deuxième rangée des os du carpe
deuxième rangée des os du carpe

Les os de la deuxième rangée sont bien plus congruents. Ils transmettent les forces en bloc à la première rangée, principalement par le capitatum.

Constitution d'une arthrose au poignet

Comme nous venons de le voir, la mécanique harmonieuse du poignet implique une force appliquée à la deuxième rangée et transmise vers le radius via la première rangée.

Répartition des charges au niveau du carpe
Répartition des charges au niveau du carpe

Au sein de la première rangée, le scaphoïde de part sa forme transforme les charges en compression en mouvement de flexion. Grâce au ligament scapho-lunaire il transmet ce mouvement au lunatum.

mécanisme du SLAC
mécanisme du SLAC

Par conséquent il suffit qu'un élément de transmission fasse défaut pour que tout cet équilibre soit rompu. En pratique une rupture du ligament scapho-lunaire ou une fracture non consolidée du scaphoïde représentent les mécanismes les plus fréquents.

A partir de là le scaphoïde et le lunatum ne sont plus coordonnés. Tandis que le premier aura tendance à se fléchir, le deuxième aura tendance à s'étendre. Ils forment alors ce que l'on nomme un DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability)(6). Le contraire, un VISI (Volar Intercalated Segment Instability), existe également mais est beaucoup plus rare. Le terme "Intercalated Segment" montre bien le rôle de la première rangée qui est "intercalaire".

le scaphoïde tend à partir en flexion
le scaphoïde tend à partir en flexion

Poignet de profil vu en entier: lors du DISI, le scaphoïde tend à partir en flexion et le semi-lunaire en extension

Il n'y a alors plus de répartition harmonieuse des forces, notamment entre le radius et le scaphoïde. L'articulation radio-carpienne sera donc le premier siège arthrosique. Du fait que le lunatum est parfaitement congruent avec le radius, le déséquilibre des forces se fait moins sentir. Ainsi l'arthrose radio-lunaire n'apparaît que dans les stades les plus tardifs.

Evolution arthrosique: SLAC et SNAC

La fracture non consolidée (pseudarthrose) de scaphoïde et l'entorse scapho-lunaire représentent les mécanismes les plus fréquemment rencontrés. D'autres existent (luxation rétro-lunaire du carpe, fracture articulaire du poignet,...), cependant par souci de lisibilité nous n'illustrerons que ces deux là.

L'arthrose du poignet se manifeste par une douleur chronique, d'horaire mécanique, avec perte de force et de mobilités. Elle peut rester longtemps asymptomatique, selon certaines études 5% de la population en serait atteint. Ainsi la symptomatologie peut parfois se déclarer au décours d'un traumatisme bénin qui décompense cette lésion ancienne.

SLAC: ScaphoLunate Advanced Collapse

Il s'agit de l'arthrose secondaire à une entorse scapho-lunaire. Elle atteint préférentiellement les hommes, et évolue en moyenne sur une dizaine d'années avant de devenir invalidante(7).

Ce terme a été introduit par Watson en 1984(2). Ce dernier distinguait alors 3 stades SLAC:

  • Stade 1: arthrose localisée à la styloïde radiale
  • Stade 2: extension à l'interligne radio-scaphoïdien
  • Stade 3: atteinte capito-lunaire

Les 3 stades identifiés par Watson
Les 3 stades identifiés par Watson

Par la suite un 4ème stade a été rajouté: atteinte radio-lunaire. Ce dernier survient de manière très tardive et est en général concomitant d'une atteinte pan-carpienne.

SNAC: Scaphoid Non-union Advanced Collapse

Comme son nom l'indique, le SNAC désigne la pathologie arthrosique consécutive à une pseudarthrose (ou un cal vicieux) du scaphoïde. A la différence du SLAC, l'arthrose épargne l'interligne radio-scaphoïdien proximal à la pseudarthrose, jusqu'à un stade avancé(2,8,9). La classification SNAC est la suivante:

  • Stade 1: arthrose radio-carpienne distale au foyer de pseudarthrose
  • Stade 2: atteinte de l'interligne scapho-capitate
  • Stade 3: atteinte de l'interligne luno-capitate
  • Stade 4: arthrose pan-carpienne

Les 3 premiers stades SNAC
Les 3 premiers stades SNAC

En cas de pseudarthrose du scaphoïde l'évolution en SNAC est inéluctable: 22% à 5 ans, 75% entre 5 et 10 ans, 100% à 10 ans(10).

Traitement des SLAC et SNAC

Stade 1

Dans les deux cas, SNAC et SLAC, il est tout à fait possible de conserver la morphologie du carpe. Le SNAC bénéficiera d'une cure de pseudarthrose, ou en cas de nécrose du pôle proximal d'un remplacement prothétique type APSI®. Concernant le SLAC une ligamentoplastie sera en général proposée. Dans tous les cas une styloïdectomie radiale sera associée au geste.

Remplacement du pôle proximal du scaphoïde par un implant pyrocarbone APSI.
Remplacement du pôle proximal du scaphoïde par un implant pyrocarbone APSI.

Stade 2 et 3

L'atteinte est à présent trop avancée pour pouvoir proposer un traitement conservateur. Classiquement il est proposé une arthrodèse 4 os (fusion du lunatum, triquetrum, capitatum, hamatum; avec excision du scaphoïde)(11). L'alternative, si la tête du capitatum et l'articulation radio-lunaire sont intactes, consiste en une résection de la première rangée des os du carpe(12). Le capitatum vient alors s'articuler avec le radius.

Ces deux interventions ont pour finalité de supprimer l'état douloureux tout en conservant un minimum de mobilité du poignet, au prix d'une perte de force(13).

Stade 4

L'atteinte est à ce stade trop évoluée pour proposer autre chose qu'une arthrodèse totale de poignet.

Bibliographie

  1. Mack G, Bosse M, Gelberman R, Yu E. The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg Am. 1984 Apr 1;66(4):504–9. [PubMed]
  2. Watson H, Ballet F. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg Am. 1984 May 1;9(3):358–65. [PubMed]
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  11. Kruse K, Fowler J. Scapholunate Advanced Collapse: Motion-Sparing Reconstructive Options. Orthop Clin North Am. 2016 Jan 1;47(1):227–33. [PubMed]
  12. Wall L, Stern P. Proximal row carpectomy. Hand Clin. 2013 Feb 1;29(1):69–78. [PubMed]
  13. Williams J, Weiner H, Tyser A. Long-Term Outcome and Secondary Operations after Proximal Row Carpectomy or Four-Corner Arthrodesis. J Wrist Surg. 2018 Feb 1;7(1):51–6. [PubMed]