Douleurs d'épaule: le Conflit Sous-Acromial

Les douleurs chroniques forment de loin le motif de consultation le plus fréquent chez les spécialistes de l'épaule. Il s'agit le plus souvent, dans plus de 60% des cas, d'un conflit sous-acromial. On parle également de tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs. Les deux termes sont équivalents.

Derrière ce terme de "conflit sous-acromial", en apparence barbare, se cache un phénomène plutôt simple à appréhender. Pour le comprendre il sera nécessaire d'aborder l'anatomie de l'épaule, puis les différentes théories qui tentent d'expliquer l'apparition de cette pathologie.

Comme nous le verrons, en l'absence de rupture de la coiffe des rotateurs le traitement est essentiellement médical dans un premier temps. En cas d'échec seulement, après 4 à 6 mois de traitement bien conduit, la chirurgie peut devenir nécessaire.

Anatomie simplifiée: acromion, bourse et coiffe des rotateurs

Les os: bien localiser l'espace sous-acromial

Nous débuterons par le plus simple: les os. Au niveau de l'épaule, la tête de l'humérus s'articule avec l'omoplate (scapula).

L'acromion est une expansion de l'omoplate, qui vient surplomber la tête de l'humérus. Il s'articule avec la clavicule.

La coracoïde est une autre expansion de l'omoplate. Dessus vient notamment s'insérer le ligament acromio-coracoïdien que l'on visualise sur le schéma ci-dessous.

L'espace sous-acromial est le lieu du délit. C'est ici que survient le conflit sous-acromial. Il est délimité par l'acromion, le ligament acromio-coracoïdien, et la tête humérale.

La coiffe des rotateurs, le long biceps, la bourse: le contenu de l'espace sous-acromial

La couche musculaire et tendineuse, la plus profonde, est constituée par la coiffe des rotateurs et le biceps. Pour rappel, le tendon est la structure qui assure l'attache du muscle sur l'os.

Le biceps possède deux tendons (le court biceps et le long biceps, seul le long biceps peut devenir pathologique). Les tendons de la coiffe des rotateurs s'insèrent en formant une nappe qui vient couvrir la tête humérale, d'où le terme de "coiffe". Il y a 4 muscles et tendons de la coiffe des rotateurs: le sous-scapulaire, le sus-épineux, le sous-épineux, le petit rond.

Pour terminer cette présentation anatomique, nous abordons la bourse sous-acromiale. Il s'agit d'un coussinet graisseux qui remplit l'espace entre l'acromion et la coiffe des rotateurs. Elle était auparavant considérée comme une structure passive, une simple interface de glissement. Puis des études ont démontré que cette bourse est en réalité remplie de terminaisons nerveuses libres, et qu'elle est donc susceptible de participer pleinement au phénomène douloureux.

Un petit mot sur le rôle de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs présente à la fois un rôle dans la mobilité de l'épaule, mais aussi dans sa stabilité. En effet, l'articulation de l'épaule est naturellement instable: il s'agit d'une boule (la tête de l'humérus) qui s'articule sur une surface plate (l'omoplate). C'est cette configuration qui permet à l'épaule d'obtenir de grandes amplitudes de mouvements, contrairement par exemple à la hanche où l'articulation est naturellement très stable. Afin que la tête de l'humérus soit parfaitement centrée par rapport à l'omoplate, les ligaments sont secondés par la coiffe des rotateurs. Cette dernière assure un centrage "dynamique", c'est à dire que par la contraction des muscles elle permet d'obtenir un alignement parfait en permanence, notamment en abaissant la tête de l'humérus qui a une tendance naturelle à migrer vers le haut. En cas de rupture de la coiffe des rotateurs, on observe une ascension irrémédiable de la tête humérale.

Définition et symptômes du conflit sous-acromial

Genèse du concept

En 1972 un chirurgien américain, Charles NEER, publie un article qui allait profondément modifier la chirurgie de l'épaule jusqu'à nos jours. Après avoir disséqué une centaine de cadavres, âgés de 60 ans ou plus, il s'était aperçu qu'un certain nombre présente une excroissance osseuse ("spur", que l'on peut traduire par "éperon") associée à une lésion de la coiffe des rotateurs. Il en déduisit qu'il existait une association possible entre la forme de l'acromion et une atteinte des tendons de l'épaule. Afin de démontrer cette hypothèse, il réalise donc une cinquantaine d'acromioplasties (fraisage de l'acromion) chez des patients présentant une tendinite de la coiffe des rotateurs. Il obtient un large pourcentage de succès. Charles NEER prouve ainsi qu'il existe un lien entre la pathologie de la coiffe des rotateurs et la morphologie de l'acromion. Il donne à ce syndrome le nom de "conflit sous-acromial" ("impingement syndrome").

Nous verrons dans la suite de cet article que le phénomène est en réalité plus complexe, et qu'à vrai dire le mécanisme n'est toujours pas totalement élucidé.

Symptômes du conflit sous-acromial

Dans les formes débutantes, la gêne douloureuse est plus volontiers prédominante la nuit et le matin, pour devenir ensuite continue. La douleur part de l'épaule et irradie le plus souvent vers le bras, au bord latéral (projection du sus-épineux) et/ou antérieur (devant, correspondant au biceps). L'irradiation peut également se faire vers l'omoplate, sur le trajet du tendon sus-épineux.

A l'inspection, une amyotrophie des tendons sus-épineux ou sous-épineux oriente vers une lésion de la coiffe. On observe également la position de l'omoplate, notamment l'existence d'une scapula alata.

La palpation permet facilement de mettre en évidence une arthrose acromio-claviculaire ou une tendinite du long biceps. On peut retrouver, mais de manière plus inconstante, une douleur à l'insertion du tendon sus-épineux.

Lorsque le patient lève le bras en avant, on remarque un accrochage caractéristique. Au début de l'élévation il n'y a que peu de douleurs. Lorsque le membre arrive au niveau du plan de l'épaule, cela déclenche une douleur, avec parfois un ressaut perceptible. Puis si l'on continue l'élévation plus haut, la gêne redevient moindre.

Dans les formes évoluées la mobilisation active est abolie, soit à cause de la douleur (épaule gelée), soit en raison d'une rupture massive de la coiffe des rotateurs. La différence peut se faire sur la mobilisation passive, qui reste possible sur une rupture de coiffe. Tout en sachant que les deux phénomènes peuvent coexister...

Le médecin dispose de plusieurs tests à l'examen clinique: Neer, Hawkins, Yocum... Cet article les traite dans le détail.

Origine du conflit sous-acromial: les différentes théories

Deux grandes théories, opposées, tentent d'expliquer le conflit sous-acromial. Le résultat final reste cependant le même: la tête humérale s'excentre vers le haut et vient "buter" contre l'acromion. L'enjeu est donc de déterminer si c'est l'excentration de la tête (par lésion de la coiffe des rotateurs) qui provoque des modifications sur l'acromion, ou au contraire si ce sont des modifications de l'acromion qui lèsent la coiffe et entraîne ainsi une excentration.

La théorie extrinsèque, celle de Charles NEER, part du principe que le conflit vient provoquer une usure de la coiffe des rotateurs puis un décentrage. Alors qu'au contraire la théorie intrinsèque considère que la lésion de la coiffe des rotateurs aboutit à un décentrage de l'épaule puis un conflit.

Les théories extrinsèque et intrinsèque dans le détail

Dans la théorie extrinsèque la pathologie résulte en grande partie de la forme de l'acromion et de la réduction de l'espace sous-acromial. Les excroissances osseuses produites par une arthrose acromio-claviculaire (entre la clavicule et l'acromion) peuvent également participer — voire donner lieu — au conflit. La classification de Bigliani permet d'évaluer la forme de l'acromion: plat (type1), incurvé (type2), crochu (type3). Logiquement, plus l'acromion est incurvé plus l'espace sous-acromial diminue, ce qui provoque l'apparition d'un conflit. Cette morphologie agressive de l'acromion pourrait être liée à l'âge et/ou à une prédisposition génétique; mais cela reste à établir. D'autres facteurs extrinsèques sont également mis en cause: travaux répétés au-dessus du plan de l'épaule, traumatismes, infections, tabac,etc...

La théorie intrinsèque est plus récente. C'est actuellement la plus populaire. En effet le tendon sus-épineux, qui est le plus souvent atteint, présente une vascularisation très pauvre au niveau de son insertion. En cas de lésion (fissure, rupture,...) sa cicatrisation est donc très difficile. De nombreuses études histologiques (c'est à dire microscopiques) ont retrouvé chez les patients atteints des signes de lésions non cicatrisées sur ce tendon. Il y aurait donc un décentrage de l'épaule, consécutif à un affaiblissement de la coiffe. Cela provoquerait au final un conflit qui engendrerait secondairement des lésions sur l'acromion.

Qui a raison?

Les études récentes plébiscitent plutôt la théorie intrinsèque. Cependant cette dernière peine à décrire les lésions de la bourse sous-acromiale ou de l'acromion que l'on peut retrouver lors des arthroscopies d'épaule avec coiffe intacte. La théorie extrinsèque reste donc en partie valable. La vérité se situe probablement entre les deux, comme l'atteste la prise en charge thérapeutique.

Examens complémentaires: bilan d'imagerie d'un conflit sous-acromial

La radiographie constitue le meilleur examen de débrouillage. Cela nous renseigne sur la forme de l'acromion, la recherche d'une arthrose acromio-claviculaire, de calcifications...

Pour la recherche d'une lésion de la coiffe des rotateurs, l'arthroscanner est l'examen de référence. L'IRM est souvent moins précise, cependant le tableau de reconnaissance en maladies professionnelles exige sa réalisation.

Enfin l'échographie permet d'avoir une idée de l'état de la coiffe des rotateurs. Toutefois ce seul examen ne suffit que très rarement à prendre une décision chirurgicale.

Traitement médical du conflit sous-acromial

Il existe une certitude: la chirurgie est inutile en première intention, sous réserve qu'il n'y ait pas de lésion associée. Étant donné que la pathologie résulte d'une excentration de la tête humérale, fort logiquement son traitement passera par un recentrage. Ce dernier ne peut être obtenu que par la rééducation des muscles assurant cette fonction. Le fond du traitement repose donc sur la kinésithérapie.

De nombreuses études montrent d'ailleurs que chez les patients qui n'ont pas encore été traités pour un conflit sous-acromial, la chirurgie donne exactement les mêmes résultats que la kinésithérapie couplée au repos. Et dans les mêmes délais. Ou en d'autres termes un patient opéré en première intention aura de bons résultats: aussi bons que s'il n'avait pas subi d'intervention. Cette notion, fondamentale, est parfois difficile à faire admettre à des patients qui souffrent et sont légitimement demandeurs d'une solution rapide (la chirurgie étant perçue ainsi). La consultation de chirurgie consistera alors à bien expliquer ces données, et débuter un programme de rééducation.

Et donc quand opère-t-on un conflit sous-acromial?

Lorsque la kinésithérapie échoue, après 4 à 6 mois de traitement, un geste chirurgical peut devenir nécessaire. Ceci afin d'ouvrir l'espace sous-acromial, et permettre de poursuivre la kinésithérapie de recentrage. Plusieurs critères permettent de prédire pour quels patients la chirurgie sera bénéfique. Le score pré-opératoire de Leicester évalue par exemple la probabilité de succès chirurgical en fonction de 6 items:

• Douleurs lors des activités au-dessus du plan de l'épaule
• Persistance des symptômes au-delà de 6 mois
• Amélioration des douleurs pendant plus d'une semaine après infiltration
• Absence d'amélioration après 3 mois de kinésithérapie
• Signe de Hawkins positif
• Signes radiologiques de conflit sur l'humérus et l'acromion

Chaque item vaut 1 point. Ce score n'est pas valable en cas d'arthrose acromio-claviculaire ou de lésion de la coiffe des rotateurs. Avec 5 ou 6 points il y a de fortes probabilités de bon résultat. A 3 ou 4 points le bénéfice risque d'être plus mitigé. Et au final si l'on obtient 1 ou 2 points les chances d'obtenir une amélioration s'amenuisent considérablement.

En présence d'une rupture de la coiffe des rotateurs ou d'une arthrose acromio-claviculaire, la situation est différente. En fonction du terrain (âge, lésions associées,...) et du type de lésion, la chirurgie peut s'imposer.

Kinésithérapie

La kinésithérapie est la pierre angulaire de la prise en charge médicale. Divers axes thérapeutiques sont à disposition du kinésithérapeute.

Dans un premier temps on cherche à obtenir un assouplissement et une antalgie d'épaule. Cela consiste à mobiliser l'épaule, la masser, appliquer des électrodes...

Ensuite on rééduque plusieurs groupes musculaires qui ont tous en commun de soulager la pathologie.

L'omoplate présente une tendance au déséquilibre de sa position lors du conflit sous-acromial. Dit autrement, les épaules ne sont plus à la même hauteur. Et cela aggrave la pathologie. Il s'agit même du principal facteur causal dans certaines affections telle la scapula alata. Ainsi dans le cadre d'un travail postural le kinésithérapeute rééduque les muscles stabilisateurs de la scapula: rhomboïde, trapèzes inférieur et moyen, grand dentelé, élévateur de la scapula.

Comme nous l'avons vu dans la partie consacrée aux facteurs extrinsèques, l'espace entre l'acromion et la tête humérale apparaît trop restreint, d'où un conflit entre la coiffe des rotateurs et l'acromion (ainsi que parfois l'articulation acromio-claviculaire). Nous avons également abordé le fait que la coiffe des rotateurs possède un rôle d'abaisseur de la tête humérale: sa mise en jeu agrandit donc l'espace sous-acromial.

Fort logiquement la rééducation de la coiffe des rotateurs améliore les choses, mais elle peut devenir impossible en cas de lésion ou forte inflammation. La solution consiste alors à rééduquer les muscles adducteurs du bras (grand pectoral, grand dorsal, grand rond) qui ont également un effet abaisseur sur l'épaule. Ce protocole, appelé "recentrage dynamique de l'humérus", doit sa popularité au service de rhumatologie de l'hôpital Lariboisière (Paris) qui l'a publié et validé. Plus récemment une équipe néerlandaise a confirmé les bénéfices de cette technique.

D'autres axes de prise en charge existent (spin, taping, mobilisation cervicale,...). Il n'existe cependant pas ou peu d'études internationales à leur sujet.

Infiltrations

Les infiltrations de corticoïdes permettent assez souvent de diminuer la douleur. La kinésithérapie — et donc la récupération — s'en trouve par la suite facilitée. Il est possible de réaliser jusqu'à 3 infiltrations par an. Ces dernières se réalisent sous échographie ou à main levée.

Repos

La mise au repos de l'épaule fait partie intégrante du traitement. Cela ne veut pas pour autant dire porter le bras en écharpe, ce qui provoquerait un enraidissement. Le repos s'entend plutôt par une limitation des gestes contraignants. Les mouvements au-dessus de l'épaule sont les plus néfastes. Il n'est pas rare, pour les patients exerçant un travail manuel, de prescrire un arrêt de travail le temps que le traitement fasse effet.

Traitement chirurgical du conflit sous-acromial

Comme nous venons de le voir, la chirurgie n'intervient qu'en deuxième intention. On attend habituellement 4 à 6 mois de traitement médical bien conduit avant de la proposer.

L'intervention s'effectue en chirurgie ambulatoire. L'anesthésiste réalise une anesthésie de l'épaule avant d'endormir complètement. Ainsi il n'y a aucune douleur au réveil.

L'opération se pratique sous arthroscopie, c'est à dire par caméra. Le chirurgien réalise 2 gestes: une acromioplastie et une section du tendon long biceps.

L'acromioplastie consiste à fraiser la partie inférieure de l'acromion. Cela permet tout naturellement d'augmenter l'espace et de réséquer un éventuel éperon.

Le muscle biceps possède deux tendons à sa partie supérieure. Un des deux, le court biceps, s'insère sur la coracoïde. L'autre, le long biceps, s'insère à la partie supérieure de l'articulation de l'épaule. Il a la particularité de passer à l'intérieur de l'articulation.

Le tendon long biceps est très souvent douloureux dans le conflit sous-acromial. Cela s'explique par son passage intra-articulaire. De ce fait on le coupe systématiquement lors des interventions pour conflit sous-acromial: c'est ce que l'on appelle une "ténotomie de la longue portion du biceps". Selon les chirurgiens, le tendon est soit laissé libre, soit réinséré plus bas. Aucune des deux méthodes n'a prouvé sa supériorité. Ce sera donc principalement l'habitude du chirurgien qui guidera le choix de la technique.

Suites post-opératoires

En l'absence de lésion de la coiffe des rotateurs, la rééducation reprend d'emblée après l'intervention. L'immobilisation sera la plus courte possible, en fonction de la douleur. Le patient est en effet encouragé à mobiliser son membre le plus tôt possible, afin de limiter l'enraidissement. Il est cependant primordial de respecter les seuils douloureux, à moins de freiner la récupération. Les mouvements au-dessus de la tête sont déconseillés avant le 4ème mois.

Conflit sous-acromial et maladie professionnelle

Le tableau 57 du régime général reconnait la tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs pour les "travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3h30 par jour en cumulé". Cela s'applique donc principalement aux professions comportant des gestes répétitifs en hauteur (peintres en bâtiment, éboueur,...). Le port de charges lourdes, s'il n'est pas en hauteur, n'est donc pas un facteur de risque.