Fractures de la première phalange des doigts longs
RAPPEL ANATOMIQUE
La première phalange (abrégée P1) est souvent confondue avec la troisième phalange. L’ordre de numérotation se faisant de proximal en distal, la première phalange est donc celle qui succède au métacarpe. Pour plus de renseignements vous pouvez consulter cet article. Nous n'aborderons pas ici les fractures de la première phalange du pouce, dont la prise en charge n’obéit pas à la même logique.
FACTEURS INFLUENÇANT LA STABILITÉ DE LA FRACTURE
Comme pour toute fracture, le traitement de la fracture de la première phalange prendra en compte le déplacement de la fracture ainsi que sa stabilité (ou autrement dit le risque qu’elle se déplace ou non). L’enraidissement de la main étant particulièrement difficile à traiter, la prise en charge requiert une mobilisation précoce sans pour autant mettre en danger la consolidation. Cet équilibre est parfois difficile à atteindre.
La première phalange reçoit à sa base l’insertion des muscles interosseux, qui auront tendance à fléchir le fragment proximal. Plus loin les tendons fléchisseurs et extenseurs produisent une force axiale qui aura en réaction tendance à étendre le fragment distal. Il résulte de tout cela une grande instabilité naturelle des fractures de la première phalange(1,2).
FRACTURES STABLES: CRITÈRES ET TRAITEMENT
Malgré ce qui vient d’être écrit, les fractures stables de la première phalange existent. Il s’agit des fractures non (ou très peu) déplacées dont la forme permet de supporter une mobilisation précoce sans pour autant se déplacer. En pratique les fractures transversales non déplacées sont celles qui résistent le mieux aux forces de cisaillement musculo-tendineuses(3–5). Le périoste est en général intact, ce qui contribue à la stabilité.
Le traitement consistera donc en une immobilisation “intrinsèque +” en syndactylie avec le doigt adjacent. L’articulation métacarpo-phalangienne est alors fléchie, ce qui entraîne une détente des interosseux et un positionnement plus palmaire de l’appareil extenseur qui vient ainsi protéger le foyer de fracture(6–9).
La surveillance est au départ hebdomadaire, afin de s’assurer de l’absence de déplacement secondaire. En fonction de l’évolution clinique et radiologique la mobilisation sera la plus précoce possible, tout comme le retrait de l’attelle. Passée la 4ème semaine, il est rare que la fracture se déplace.
FRACTURES INSTABLES: TRAITEMENT CHIRURGICAL
Les fractures instables de la première phalange comprennent les fractures déplacées et toutes celles à risque de le devenir. Le traitement devient alors chirurgical. Plusieurs techniques sont disponibles, la plus fréquente étant de nos jours l’utilisation de plaques(10).
En post-opératoire une immobilisation intrinsèque + sera également appliquée, avec une mobilisation la plus précoce possible chez le kinésithérapeute.
SÉQUELLES
La fracture de première phalange est particulièrement sujette à séquelles(5). En l’absence de chirurgie, et après immobilisation bien suivie, on retrouve environ 70% de retour à la normale et 6% de très mauvais résultats(7,9). Lorsque la chirurgie devient nécessaire, le taux d’enraidissement atteint jusqu’à 50%(11), principalement dus aux adhérences tendineuses. La kinésithérapie ainsi que l’auto-rééducation ont donc un rôle majeur dans les suites post-opératoires de ces fractures.
Bibliographie
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