La Rhizarthrose: Arthrose du Pouce
Définition
La rhizarthrose, encore appelée arthrose trapézo-métacarpienne, désigne la forme la plus courante d'arthrose du pouce. Il s'agit d'une usure du cartilage au niveau de l'articulation entre l'os trapèze et le premier métacarpien.
Étant donné que le pouce accomplit 40% des fonctions de la main, la rhizarthrose devient particulièrement invalidante au fur et à mesure de son aggravation.
Le traitement de la rhizarthrose n'est pas forcément chirurgical. En effet, la prise en charge précoce par un traitement conservateur (attelles, infiltrations...) permet de limiter la douleur. Néanmoins dans les formes évoluées seule la chirurgie permet d'apporter une amélioration considérable.
Facteurs de risque
L'arthrose trapézo-métacarpienne atteindrait jusqu'à 15% des adultes de plus de 30 ans. Mais surtout un tiers des femmes après la ménopause.
Le caractère héréditaire de la rhizarthrose, et plus largement de l'arthrose tout court, a longtemps fait débat. Des études épidémiologiques, dont la célèbre cohorte de Framingham, ont confirmé qu'il existe une composante génétique chez certaines femmes. Cela notamment chez les femmes atteintes de rhizarthrose sévère. Une femme dont la sœur présente une forme évoluée aurait un risque multiplié par 7 de développer cette arthrose.
Un autre sujet d'études est l'influence professionnelle sur la survenue d'une rhizarthrose. Les activités comportant des mouvements amples et répétitifs du pouce, une pince pouce-index conséquente, tout cela sans périodes de pause, sont à risque. Les métiers liés au travail textile sont particulièrement impliqués. En revanche la pénibilité générale du travail n'influe pas. Par exemple les études réalisées chez les mineurs de fond n'ont pas retrouvé de risque accru pour cette arthrose.
Diagnostic d'une rhizarthrose
La rhizarthrose provoque une douleur en regard de l'articulation trapézo-métacarpienne, d'apparition très progressive. Une évolution rapide évoquera plutôt une origine rhumatismale.
L'inspection peut retrouver une déformation de l'articulation, au départ minime (légère subluxation) puis s'aggravant jusqu'à atteindre une déformation du pouce en "Z".
La palpation de l'articulation peut réveiller la douleur, surtout en face dorsale où l'articulation est sous-cutanée. Une douleur en face palmaire orientera plutôt vers une atteinte de l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne.
Le test clinique le plus simple afin de mettre en évidence une rhizarthrose consiste à appliquer une manœuvre de piston dans l'axe du pouce. Cela exacerbe la douleur en regard de l'articulation.
Attention à ne pas confondre un tableau de rhizarthrose avec une tendinite de De Quervain. En effet les sites douloureux sont voisins. De plus le testing à la recherche de cette tendinite provoquera des douleurs, qui siègeront cependant en regard de l'articulation trapézo-métacarpienne et non pas en regard du premier compartiment des extenseurs.
Examens complémentaires
La radiographie reste l'examen de référence dans le diagnostic de l'arthrose trapézo-métacarpienne. Des clichés de Face et de Profil, idéalement complétés d'une incidence de Kapandji, permettent de confirmer le diagnostic et d'apprécier la sévérité de l'atteinte. Plusieurs classifications existent, une des plus fréquentes étant celle en 4 stades de Eaton-Littler:
- 1: petit élargissement de l'articulation
- 2: léger pincement articulaire, condensation sous-chondrale minime, et débris articulaire (corps étrangers, ostéophytes) inférieurs à 2mm
- 3: pincement articulaire important, subluxation de l'articulation, débris articulaires supérieurs à 2mm
- 4: atteinte de l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne
Traitement conservateur de la rhizarthrose
Le traitement conservateur désigne l'ensemble des thérapeutiques qui permettent de retarder, voire éviter, une intervention chirurgicale. Il est de règle, comme c'est d'ailleurs le cas pour la plupart des arthroses, de n'envisager la chirurgie que lorsque les traitements conservateurs échouent. Outre les antalgiques et anti-inflammatoires, qui constituent la première ligne de soins, plusieurs solutions existent.
La kinésithérapie, dans les formes débutantes, permet à la fois d'obtenir une antalgie et d'effectuer un travail de recentrage de l'articulation. Par ailleurs une éducation thérapeutique auprès du patient permet d'apprendre les gestes à éviter (par exemple pince pouce-index en force) et ceux à favoriser ("main qui tient une balle de tennis").
Le port d'attelles nocturnes permet de mettre au repos l'articulation. Il n'existe a priori pas de différence d'efficacité entre les attelles réalisées sur mesure et celles préfabriquées de pharmacie. Cependant les attelles sur mesure peuvent parfois présenter un confort supérieur chez certains patients.
Les infiltrations permettent d'obtenir une diminution de la douleur. Le produit utilisé est soit un corticoïde, soit de l'acide hyaluronique. L'utilisation de PRP (platelet-rich plasma) est en cours d'évaluation. Il semblerait que ses effets à long terme soient prometteurs, bien que des études de grande ampleur manquent encore.
Traitement Chirurgical d'une rhizarthrose
La chirurgie ne s'envisage qu'en cas d'échec d'un traitement conservateur bien conduit. Et ce quel que soit le stade de l'arthrose (y compris donc dans les stades avancés).
Deux techniques sont prédominantes: la trapézectomie (excision de l'os trapèze) et l'arthroplastie (mise en place d'une prothèse). D'autres interventions existent mais s'utilisent plus rarement (ostéotomie du 1er métacarpien, arthrodèse, pyrocardan...).
La trapézectomie consiste à retirer l'os trapèze. Cette technique bénéficie du recul le plus important, depuis sa description dans les années 1940. Il s'agit notamment de la technique de choix lorsqu'il existe une arthrose "STT" (scapho-trapézo-trapézoïdienne, c'est à dire entre le scaphoïde d'une part et le couple trapèze-trapézoïde d'autre part). On l'utilise également lorsque le trapèze est trop altéré pour recevoir une prothèse. Le vide laissé par l'excision du trapèze est en général comblé par un greffon tendineux qui servira également à "suspendre" le pouce. Plusieurs choix de greffons existent: fléchisseur radial du carpe, long abducteur du pouce, ... Dans les suites de l'intervention une immobilisation est appliquée puis suivent 6 mois de rééducation.
La trapézectomie consiste à retirer l'os trapèze. L'espace restant est en général comblé par du tendon.
La prothèse trapézo-métacarpienne ressemble dans sa forme à une prothèse de hanche en miniature. Le chirurgien insère une cupule dans le trapèze et une tige dans le premier métacarpien. Entre les deux un "col" vient servir d'interface. D'utilisation bien plus récente que la trapézectomie, la prothèse s'utilise dans des indications de plus en plus larges. En post-opératoire on effectue une courte immobilisation puis la kinésithérapie est débutée.
Rhizarthrose et maladie professionnelle
Aucun tableau n'indemnise actuellement la rhizarthrose. Notamment le tableau 57 qui concerne les "affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail".