Les fractures du poignet

Qu'est ce qu'une fracture du poignet?

On appelle fracture du poignet la fracture du radius distal. Elle se caractérise par:

• Son sens de déplacement (postérieur ou antérieur)
• Les lésions associées (la styloïde ulnaire étant la plus fréquente: fracture de Gérard-Marchand)
• Son caractère articulaire (=atteinte de l'articulation avec le carpe) ou extra-articulaire

Dans la majorité des cas la fracture est extra-articulaire, isolée, avec déplacement postérieur (=bascule postérieure); il s'agit alors de la fameuse fracture de Pouteau-Colles. Lorsque la bascule est antérieure, ce qui est bien moins fréquent, il s'agit de la fracture de Goyrand-Smith.

Plusieurs autres formes sont également décrites: luxation de l'interligne radio-carpien (fracture de Barton), enfoncement de la surface articulaire lunarienne du radius (die-punch), fracture isolée de la styloïde radiale (fracture cunéenne externe, chauffeur's fracture chez les anglo-saxons)...

Epidémiologie de la fracture de poignet

Avant 60 ans la fracture de poignet survient en général après un traumatisme à haute énergie. Après 65 ans elle devient bien plus commune, il s'agit même de la deuxième fracture la plus courante après le col du fémur. Les femmes sont alors jusqu'à 6 fois plus touchées. Il existe en effet une très forte corrélation entre la survenue d'une fracture du poignet après un traumatisme à faible énergie, et une diminution de la densité minérale osseuse. C'est pourquoi l'ostéoporose est un facteur de risque important.

Bilan clinique et radiologique d'une fracture du poignet

La présentation clinique ne pose aucune difficulté. Outre le contexte traumatique évocateur, on retrouve une déformation associée à une impotence et une douleur du poignet concerné.

La radiographie de face et de profil va permettre de confirmer le diagnostic, mais aussi d'analyser plusieurs critères qui permettent d'apprécier le degré de déplacement. Ces critères sont:

• Bascule postérieure (fréquente) ou antérieure du radius distal
• Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne et de l'obliquité de la glène
• Variance ulnaire neutre ou positive

L'analyse de ces critères se base sur la mesure d'axes, soit par rapport à l'axe du radius, soit l'horizontale (perpendiculaire à l'axe du radius). Le plus simple, en utilisant les logiciels de radiologie, est d'utiliser les mesures par rapport à l'axe du radius.

De face, la glène radiale présente une obliquité de 115° avec l'axe du radius (soit 25° avec l'horizontale). Il s'agit du critère le plus reproductible. On utilise également la ligne bi-styloïdienne (100° avec l'axe du radius, soit 10° avec l'horizontale) et l'index radio-ulnaire (-2mm). Cependant ces deux dernières mesures peuvent varier en fonction des variabilités anatomiques de l'ulna.

De profil la surface articulaire du radius regarde vers l'avant, avec une inclinaison de 80° par rapport à l'axe du radius (10° avec l'horizontale). L'orientation avant/arrière se retrouve facilement grâce à la colonne du pouce qui regarde vers l'avant.

Exemple d'un poignet fracturé

Les deux images suivantes montrent une fracture classique, type Pouteau-Colles, extra-articulaire avec bascule postérieure.

Prise en charge thérapeutique

En cas de fracture ouverte la chirurgie est impérative. Dans les autres cas (de loin les plus fréquents), le choix du traitement se fait en fonction de la fracture et du patient.

Lorsque la fracture est extra-articulaire et non déplacée, le traitement consiste en une manchette résine (traitement orthopédique). Sinon, pour les autres formes, l'indication d'une chirurgie est posée par le chirurgien en fonction de la fracture mais aussi du terrain du patient (âge, demande fonctionnelle, comorbidités, etc...).

Opération chirurgicale d'une fracture de poignet

De multiples interventions existent pour le traitement chirurgical des fractures du poignet. Certaines sont adaptées à des cas bien spécifiques (fixateur externe, vissage de styloïde,...). Les plus fréquentes sont la mise en place de broches ou d'une plaque.

Jusqu'à il y a une quinzaine d'année la méthode la plus fréquemment utilisée était le brochage. Avec en général 3 broches la fracture est alignée et fixée, puis le poignet est immobilisé en manchette pour 6 semaines. Les broches doivent ensuite être retirées.

Par la suite le traitement par plaque de poignet a connu un essor important, notamment grâce à l'utilisation de vis verrouillées et à l'amélioration du dessin et de la finesse du matériel.

Une plaque de poignet

L'avantage par rapport aux broches est que le retrait du matériel n'est pas impératif, il n'y a donc pas forcément de deuxième intervention. Par ailleurs il n'est pas toujours nécessaire d'immobiliser les patients en post-opératoire et la rééducation est plus précoce. En revanche la cicatrice est plus grande que pour le brochage.

Plaque ou broches?

Aucune des deux méthodes n'a démontré sa supériorité à long terme. Cependant l'ostéosynthèse par plaque facilite le traitement des fractures articulaires et/ou comminutives, et semble plus adaptée aux os ostéoporotiques. En outre la kinésithérapie est en général débutée plus précocement. C'est notamment pour ces raisons que les plaques sont de plus en plus utilisées, beaucoup de chirurgiens en faisant même un usage exclusif. Il n'existe cependant à ce jour aucune étude de grande ampleur permettant de favoriser l'une de ces deux interventions.

Les suites d'une fracture de poignet

Quel que soit le traitement retenu (immobilisation simple ou chirurgie), une kinésithérapie est en général nécessaire dans les suites. Cela permet notamment de travailler les amplitudes du poignet, qui a tendance à s'enraidir.

Certaines complications peuvent survenir à la phase aiguë d'une fracture de poignet. La plus fréquente est l'apparition d'un canal carpien, surtout dans les fractures à grandes translations. Lorsque la symptomatologie est franche en préopératoire, une libération est en général réalisée. Lorsqu'il survient dans les suites, l'attitude est habituellement plus attentiste.

L'algodystrophie vient compliquer les suites dans 22 à 39% des fractures du poignet. On a supposé pendant longtemps qu'un traitement par vitamine C pouvait en prévenir l'apparition, malheureusement les plus récentes études tendent à infirmer cette hypothèse.

En l'absence de complication la récupération fonctionnelle se fait à partir de la 6ème semaine. Les résultats définitifs ne se constatent en moyenne qu'à partir du 6ème mois.