Tendinite de De Quervain: tendinite au poignet
Tendinite de De Quervain: la plus courante des tendinites au poignet
La tendinite, ou ténosynovite, de De Quervain est une douleur chronique du premier compartiment des extenseurs au poignet. Afin de bien appréhender la pathologie nous débuterons par un petit rappel d'anatomie.
Au niveau de la face dorsale du poignet les tendons extenseurs sont répartis entre plusieurs compartiments fibreux, 6 au total. Ces derniers constituent en quelque sorte le rôle de "gare de triage", assurant l'efficacité et la bonne orientation des tendons. La membrane qui ferme ces compartiments s'appelle un retinaculum.
Le premier compartiment des extenseurs se situe en regard de la styloïde radiale. Il comprend les tendons long abducteur et court extenseur du pouce. C'est la souffrance de ces deux tendons qui provoque la tendinite de De Quervain.
Avant 40 ans la tendinite de De Quervain se rencontre surtout chez les femmes en fin de grossesse ou en post-partum récent(1,2). Les études épidémiologiques ont démontré que passé cet âge l'atteinte devient bien plus fréquente, et que les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes(2–4). En période de post-ménopause il s'y associe fréquemment un syndrome du canal carpien(5,6).
La tendinopathie de De Quervain n'est pas une tendinite!
Jusqu'à récemment la maladie de De Quervain était considérée comme une pathologie inflammatoire. C'est ainsi que De Quervain l'a initialement décrite(7), et la terminologie retient encore les termes de tendinite de De Quervain ou ténosynovite de De Quervain.
En réalité des études ont établi que la douleur provient d'un épaississement du premier compartiment, la composante inflammatoire n'étant que secondaire(8,9). La tendinopathie de De Quervain résulte donc d'un premier compartiment devenu sténosant(3,10).
En outre il semblerait que les patients atteints d'une maladie de De Quervain présentent plus fréquemment une variation anatomique du premier compartiment, avec présence de cloisons formant des sous-compartiments à l'intérieur du compartiment(11–17). Cela favoriserait le développement d'une sténose.
Quand suspecter tendinopathie de De Quervain?
On retrouve logiquement une douleur en regard de la styloïde radiale, souvent associée à un gonflement.
Un facteur favorisant de la maladie de De Quervain est une posture répétée pouce fléchi, poing serré en déviation ulnaire. On adopte cette position dans une multitude de gestes quotidiens: porter un enfant, planter un clou, essorer du linge... Toutes ces activités provoquent un réveil de la douleur.
Diagnostic clinique de la ténosynovite de De Quervain
Plusieurs tests cliniques ont été publiés. Le plus utilisé est le test d'Eichhoff, que l'on désigne à tort comme test de Finkelstein qui est en réalité une autre manœuvre(18,19).
La manœuvre d'Eichhoff consiste à demander au patient de plier le pouce puis fermer le poing. L'examinateur applique alors une déviation ulnaire qui réveille la douleur.
Pour réaliser une manœuvre de Finkelstein on laisse le poignet du patient en position neutre, appuyé sur une table. La première étape amène le poignet vers le vide, une inclinaison ulnaire est réalisée passivement, par gravité.
En l'absence de douleur l'examinateur applique une inclinaison ulnaire active. A ce stade, le patient n'est en général pas douloureux, excepté dans les formes évoluées.
Arrive alors la troisième étape qui consiste à compléter la manœuvre par une flexion et une traction longitudinale du pouce. L'apparition d'une douleur à l'une de ces trois étapes signe la positivité du test.
A savoir que des études retrouvent une spécificité supérieure du test de Finkelstein comparativement à celui d'Eichhoff(19).
Plus récemment une équipe belge a proposé le test WHAT (Wrist Hyperflexion and Abduction of the Thumb)(18). Le patient fléchit le poignet et place son pouce en extension/abduction contre résistance de l'examinateur. En cas de douleur le test est positif. L'avantage invoqué de ce test est qu'il est moins incommodant pour le patient, car en cas de douleur il peut lâcher la position. Selon la série réalisée par ses promoteurs, il est plus sensible que le test d'Eichhoff.
Examens complémentaires
Une radiographie du poignet peut être utile, à titre systématique ou si l'on suspecte une pathologie osseuse associée.
L'échographie aide à confirmer le diagnostic. Elle permet également de rechercher des variantes anatomiques, telles que des sous-compartiments ou un tendon long abducteur du pouce divisé en plusieurs faisceaux. Enfin elle détectera d'éventuelles anomalies des parties molles, telles qu'un kyste qui pourrait exercer une compression(20,21).
Il faut cependant garder à l'esprit que dans les formes typiques aucun examen complémentaire n'est indispensable.
Prise en charge de la tendinite de De Quervain: traitement conservateur
Comme pour toute tendinopathie non rompue (épicondylite, coiffe des rotateurs,etc...), la ténosynovite de De Quervain relève d'un traitement médical conservateur dans un premier temps, la chirurgie n'intervenant qu'en dernier recours.
L'infiltration corticoïde est de loin le traitement le plus efficace, avec 67 à 93% de succès en monothérapie(22–29). Sa performance en est d'autant plus augmentée lorsqu'elle est réalisée sous échographie. Cela permet notamment d'infiltrer électivement les différents sous compartiments lorsqu'ils existent(30–32).
L'utilisation d'une attelle de posture pendant 3 semaines après infiltration peut dans certains cas apporter un bénéfice, bien qu'à ce sujet les résultats semblent être plus mitigés(22,25,33–35).
La kinésithérapie offre un bon complément à l'infiltration. L'utilisation d'ultrasons (3MHz pulsés) a démontré son efficacité(36–38), tout comme les massages en regard du premier compartiment(39,40).
Traitement chirurgical
Lorsque le traitement médical ne suffit pas la chirurgie devient nécessaire. Plusieurs méthodes ont été proposées: incision longitudinale, transversale, oblique, en S, endoscopique... Aucune n'a prouvé sa supériorité, et les résultats s'avèrent globalement bons (aux alentours de 90% de succès)(41–45).
Ténosynovite de De Quervain et maladie professionnelle
La ténosynovite de De Quervain relève en France du tableau n°57 des maladies professionnelles.
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